Stadt Leipzig | Dezernat Wirtschaft, Arbeit und Digitales | Liegenschaftsamt
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Persönliche Angaben
Nachname*
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Straße und Hausnummer*
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Telefon 2
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Besteht ein Arbeitsverhältnis?*
Ist das Arbeitsverhältnis gekündigt?
Ist das Arbeitsverhältnis befristet?
Ausgeübter Beruf*
Monatliches Einkommen (netto)
Summe monatlicher Belastungen (z. B. Raten)
Sonstige regelmäßige Einnahmen
Angaben zur Miet- / Pachtzahlung
Schulden Sie aus einem Miet- / Pachtverhältnis noch Zahlungen?*
Haben Sie in den letzten 3 Jahren eine eidesstattliche Versicherung (Vermögensauskunft) abgegeben?*
Wurde Ihnen in den letzten 3 Jahren ein Miet- / Pachtverhältnis rechtswirksam gekündigt, weil Sie Vertragspflichten verletzt haben?*
Befinden Sie sich in einem Insolvenzverfahren?*
Möchten Sie Ihre Bankverbindung angeben (freiwillig)?
IBAN
BIC
Kreditinstitut
Bestätigung der Angaben und abschließende Bemerkungen
Bestätigung der gemachten Angaben*
Sämtliche Angaben in dieser Selbstauskunft dienen der Beurteilung der Bonität und sind vor allem Grundlage der Entscheidung über den Miet- / Pachtvertragsabschluss. Unrichtige oder unvollständige Angaben können dazu berechtigen, die Wirksamkeit des abgeschlossenen Vertrags anzufechten oder ihn fristgerecht, gegebenenfalls fristlos zu kündigen.
Die vorstehenden Angaben werden zum Zwecke der Vertragsanbahnung und -durchführung unter Einsatz von EDV verarbeitet und genutzt. Die mit diesem Formular ermittelten Daten werden grundsätzlich 6 Monate nach der letzten Kontaktaufnahme vollständig gelöscht, sofern nicht andere gesetzliche Aufbewahrungsfristen entgegenstehen oder die Aufbewahrung der Daten der Rechtsverfolgung dient. Es wird insofern auf das Informationsblatt und die Informationspflicht der Grundstückseigentümerin gemäß Art. 13 DSGVO verwiesen. Die erhobenen Daten werden im Rahmen der Art. 6 Abs. 1 b und 1 f DSGVO gespeichert und verarbeitet.
Datum